Καρκίνος Οισοφάγου, Καρκίνος Στομάχου, Αχαλασία Οισοφάγου, Διαφραγματοκήλη, Παλινδρόμιση, Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμιση

ΓΕΝΙΚΑ

Κύρια λειτουργία του οισοφάγου είναι η προώθηση των υγρών και των στερεών τροφών  μέσω του αυλού του στο στόμαχο με το μηχανισμό της κατάποσης. Στη  διαδικασία αυτή, εκτός από τον οισοφάγο, εμπλέκονται και οι μυς του στόματος και του φάρυγγα που είναι υπεύθυνοι για τη στοματική και τη φαρυγγική φάση της κατάποσης, αντίστοιχα.

Η διαδικασία ξεκινά με την λήψη της τροφής και τη μάσηση, οπότε οι υπεύθυνοι μύς του στόματος, με συγχρονισμένες συσπάσεις προωθούν το βλωμό στο φάρυγγα. Στη συνέχεια, με τη συγχρονισμένη  λειτουργία του καταποτικού μηχανισμού (κλείσιμο της επιγλωττίδας, περίσταλση ρινοφάρυγγα και στοματοφάρυγγα και επακόλουθο αντανακλαστικό άνοιγμα του ανώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα-ΑΟΣ), ο βλωμός προωθείται τελικά στον οισοφάγο, όπου αρχίζει η οισοφαγική φάση της κατάποσης, ώστε τελικά να οδηγηθεί στο στόμαχο. Εκτός από την προώθηση της τροφής, ο οισοφάγος αποτελεί έναν λειτουργικό φραγμό που αφενός εμποδίζει την παλινδρόμηση του οισοφαγικού περιεχομένου στο φάρυγγα αφενός (λειτουργία που διασφαλίζει ο ΑΟΣ) και αφετέρου την παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο (λειτουργία που επιτελεί ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας- ΚΟΣ).

 

ΑΝΩΤΕΡΟΣ ΟΙΣΟΦΑΓΙΚΟΣ ΣΦΙΓΚΤΗΡΑΣ (ΑΟΣ)

Αποτελείται από γραμμωτές μυϊκές ίνες και δέχεται κινητική νεύρωση απευθείας από τον εγκέφαλο και συγκεκριμένα από νευρώνες του μεικτού πυρήνα του στελέχους (nucleus ambiguous). O ΑΟΣ βρίσκεται σε κατάσταση συνεχούς σύσπασης με πίεση ηρεμίας περίπου της τάξης των 100mmHg (προσθιοπίσθιος άξονας). Με τον τρόπο αυτό αποτρέπει τη δίοδο αέρα από το φάρυγγα στον οισοφάγο και την παλινδρόμηση οισοφαγικού περιεχομένου στο φάρυγγα. Κατά την κατάποση, η σύσπαση του φάρυγγα προκαλεί αντανακλαστική χάλαση του ΑΟΣ. Αφού εισέλθει ο βλωμός στον οισοφαγικό αυλό, ο ΑΟΣ συσπάται με πίεση μεγαλύτερη από αυτήν της ηρεμίας, η οποία σταδιακά ελαττώνεται για να επανέλθει ξανά στο φυσιολογικό.

 

ΣΩΜΑ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ

Το μυϊκό τοίχωμα του σώματος του οισοφάγου έχει διαφορετική σύσταση σε λείες και γραμμωτές μυϊκές ίνες στις διάφορες μοίρες του. Συγκεκριμένα, το τοίχωμα του άνω τριτημορίου αποτελείται εξολοκλήρου από γραμμωτές μυϊκές ίνες, η μεσότητα από ανάμεικτες λείες και γραμμωτές ίνες, ενώ το κάτω τριτημόριο αποτελείται εξολοκλήρου από λείες μυϊκές ίνες.

Η περίσταλση των γραμμωτών μυϊκών ινών του σώματος ελέγχεται από κεντρικά νευρικά ερεθίσματα (μεικτός πυρήνας). Με την κατάποση προκαλείται διαδοχική εκπόλωση των κινητικών νευρώνων του πνευμονογαστρικού νεύρου με κεφαλουραία κατεύθυνση και η επακόλουθη νευροδιαβίβαση στην τελική κινητική πλάκα προκαλεί σύσπαση των γραμμωτών μυϊκών ινών της κυκλοτερούς μυϊκής στιβάδας (πρωτογενές περισταλτικό κύμα). To κύμα αυτό ταξιδεύει κατά μήκος του οισοφάγου με ταχύτητα 3-4cm/sec και δημιουργεί ενδοαυλικές πιέσεις της τάξης των 60-140mmHg.

Τα δευτερογενή περισταλτικά κύματα δεν προκαλούνται από κεντρικά ερεθίσματα αλλά από ερεθίσματα που δρουν τοπικά στον οισοφάγο (π.χ. διάταση ή παλινδρόμηση γαστρικού υγρού) και σκοπό έχουν να απαλλάξουν τον αυλό από τυχόν υπολείμματα τροφών και υγρών που δεν προωθήθηκαν κατά την πρωτογενή περίσταλση ή παλινδρόμησαν από το στόμαχο. Η διαδικασία της περίσταλσης στις λείες μυϊκές ίνες είναι πιο περίπλοκη, καθώς βρίσκεται υπό τον έλεγχο τόσο των ανώτερων κινητικών νευρώνων όσο και του μυεντερικού πλέγματος που βρίσκεται μεταξύ έσω κυκλοτερούς και έξω επιμήκους μυϊκής στιβάδας. Μελέτες πάνω στην ηλεκτροφυσιολογία της οισοφαγικής περίσταλσης έχουν δείξει ότι οι λείες μυϊκές ίνες της κυκλοτερούς μυϊκής στιβάδας συσπώνται ως αποτέλεσμα εκπόλωσης τοπικών ανασταλτικών νευρώνων. Ωστόσο, όπως αναφέρθηκε ανωτέρω, στην περισταλτική σύσπαση των λείων μυϊκών ινών εμπλέκονται και κεντρικά ερεθίσματα (διεγειρόμενα από την κατάποση), από τους πυρήνες του πνευμονογαστρικού νεύρου στον προμήκη. Από αυτούς οι μεν διεγερτικοί μεταγαγγλιακοί εκκρίνουν ακετυλοχολίνη (Ach) και την ουσία Ρ, ενώ οι ανασταλτικοί νιτρικό οξείδιο (ΝΟ), αγγειοδραστικό πεπτίδιο (VIP) και αδενοσίνη (ΑΤΡ). Με τους παραπάνω μηχανισμούς τα πρωτογενή και δευτερογενή περισταλτικά κύματα που διαδίδονται κατά μήκος του οισοφαγικού αυλού προωθούν το βλωμό έως τον κάτω οισοφαγικό σφιγκτήρα και κατ’ επέκταση στο στόμαχο.

 

ΚΑΤΩ ΟΙΣΟΦΑΓΙΚΟΣ ΣΦΙΓΚΤΗΡΑΣ (ΚΟΣ)

Ο κάτω οισοφαγικός σφιγκτήρας δεν αποτελεί αληθή ανατομική δομή. Είναι μία ζώνη αυξημένης πίεσης με μήκος 3-4cm και πίεση ηρεμίας 15-24mmHg. Κατά την κατάποση υφίσταται παροδική χάλαση για 5-10 δευτερόλεπτα ώστε να επιτρέψει την είσοδο του βλωμού από τον οισοφάγο στον στόμαχο. Στη συνέχεια συσπάται αντανακλαστικά με μια πίεση μεγαλύτερη από την πίεση ηρεμίας του, η οποία προοδευτικά ελαττώνεται για να φτάσει τελικά στο φυσιολογικό. Η χάλαση του ΚΟΣ μεσολαβείται από τους διαβιβαστές VIP, NO, οι οποίοι είναι μη αδρενεργικοί μη χολινεργικοί.

Η πίεση ηρεμίας του ΚΟΣ εξαρτάται κυρίως από τη ενδογενή μυϊκή δραστηριότητα, η οποία με τη σειρά της ελέγχεται νευρικά από διεγερτικούς και ανασταλτικούς νευρώνες του πνευμονογαστρικού νεύρου. Η βασική πίεση ηρεμίας του ΚΟΣ, εκτός από τους προαναφερθέντες διαβιβαστές ρυθμίζεται και από μια πληθώρα νευροορμονών, εκ των οποίων διεγερτικά δρουν οι Μ2, Μ3 μουσκαρινικοί αγωνιστές, οι α-αδρενεργικοί αγωνιστές, η γαστρίνη, η ουσία Ρ, η προσταγλανδίνη F2a, ενώ ανασταλτικά δρουν οι β-αδρενεργικοί αγωνιστές, η ντοπαμίνη, η χολοκυστοκινίνη, η σεκρετίνη, το ΑΤΡ και η προσταγλανδίνη Ε. Επίσης, θα πρέπει να αναφέρουμε ότι στην πίεση ηρεμίας του ΚΟΣ συνεισφέρουν και οι γραμμωτές μυϊκές ίνες του διαφράγματος πέριξ του οισοφαγικού τρήματος αλλά και οι υπόλοιποι περιοισοφαγικοί ιστοί.

Εκτός από την χάλαση του ΚΟΣ κατά την κατάποση, έχει βρεθεί ότι ο ΚΟΣ έχει την τάση να υφίσταται παροδικές χαλάσεις που δεν διεγείρονται από την κατάποση. Για να διαφοροποιήσουμε αυτές τις χαλάσεις από την χάλαση της κατάποσης, τις ονομάζουμε παροδικές χαλάσεις του ΚΟΣ (transient lower esophageal sphincter relaxations- TLESRs). Αυτές πιθανόν να εμπλέκονται ως παθογενετικός μηχανισμός στη νόσο της γαστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης.