Καρκίνος Οισοφάγου, Καρκίνος Στομάχου, Αχαλασία Οισοφάγου, Διαφραγματοκήλη, Παλινδρόμιση, Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμιση

ΓΕΝΙΚΑ

Ο οισοφάγος Barrett είναι η μετάπλαση του επιθηλίου του βλεννογόνου του οισοφάγου από πλακώδες σε κυλινδρικό μονόστιβο με εμφάνιση καλυκοειδών κυττάρων, όπως αυτό συναντάται στο βλεννογόνο του εντέρου. Πρόκειται για μια προκαρκινική αλλοίωση, η οποία αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου κατά 30 έως 40 φορές.

Η συχνότητα εμφάνισής της τα τελευταία χρόνια σε Ευρώπη και Αμερική αυξάνεται με ταχύτατους ρυθμούς. Το 2009 στις Ηνωμένες Πολιτείες υπολογίζεται οτι διαγνώστηκαν 16.400 νέες περιπτώσεις καρκίνου του οισοφάγου, το 60 % των οποίων ήταν αδενοκαρκινώματα, με μέσο ποσοστό 5ετούς επιβίωσης που ανέρχεται μόλις στο 15-20%.

 

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση μετάπλασης Barrett θεωρούνται η προχωρημένη ηλικία, το ανδρικό φύλο, η λευκή φυλή, η παχυσαρκία και η γαστρο-οισοφάγικη παλινδρόμηση. Αντιθέτως, η κατανάλωση κόκκινου κρασιού, η μαύρη φυλή και η παρουσία του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού φαίνεται να μειώνουν την πιθανότητα εμφάνισης οισοφάγου Barrett.

Σε ασθενείς με μακροχρόνια γαστρο-οισοφαγική παλινδρομική νόσο (ΓΟΠ) συνιστάται πολλές φόρες ο ενδοσκοπικός έλεγχος για την πρόληψη- διάγνωση του οισοφάγου Barrett. Ωστόσο οι απόψεις διίστανται, όσον αφορά στην ένδειξη της εν λόγω εξέτασης, στηριζόμενοι μόνο στην συμτωματολογία, καθώς έχει παρατηρηθεί ότι στις μισές τουλάχιστον περιπτώσεις ασθενών με αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου, δεν είχε αναφερθεί ιστορικό παλινδρόμησης. Σίγουρο πάντως είναι, ότι ασθενείς με καθημερινή ΓΟΠ παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση οισοφάγου Barrett σε σχέση με τον υπόλοιπο πληθυσμό.

 

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

Εξαιτίας της πολύ στενής συσχέτισης ανάμεσα στον οισοφάγο Barrett και στην ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος (από χαμηλού βαθμού δυσπλασία σε δυσπλασία υψηλού βαθμού και πιθανή εξέλιξη σε αδενοκαρκίνωμα), συνίσταται από όλες τις γαστροεντερολογικές εταιρείες η στενή παρακολούθηση ασθενών με οισοφάγο Barrett, με σκοπό την διάγνωση ενός πιθανού καρκίνου του οισοφάγου σε πρώιμο στάδιο, ιδιαίτερα σε ασθενείς με δυσπλασία.

Ενδοσκοπικά, σε ασθενείς με Barrett, η γραμμή Ζ (το επίπεδο της φυσιολογικής μετάβασης από πλακώδες επιθήλιο σε κυλινδρικό) εμφανίζεται εγγύτερα σε σχέση με την γαστροοισοφαγική συμβολή, ενώ σε υγιή άτομα, τα δύο αυτά ανατομικά στοιχεία βρίσκονται στο ίδιο επίπεδο. Μακροσκοπικά μπορεί κανείς να διακρίνει τη μεταβατική ζώνη από το ανοιχτό ροζ χρώμα του πλακώδους επιθηλίου στο σκούρο κόκκινο του κυλινδρικού, χαρακτηριστικό της εικόνας Barrett. Το μέγεθος της αλλοίωσης μπορεί να διαβαθμισθεί, μετρώντας την έκταση της περιμετρικής αλλοίωσης του οισοφάγου (Circumference), καθώς και την έκταση του μέγιστου σημείου αλλοίωσης αυτού (Maximum), έχοντας πάντα ως σημείο αναφοράς το επίπεδο της γαστοοισοφαγικής συμβολής. (C&M criteria of Prague).

Κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης, επιβάλλεται η λήψη βιοψιών από κάθε μακροσκοπικά εμφανή αλλοίωση του βλεννογόνου, καθώς και η συστηματική λήψη βιοψιών από τα 4 τεταρτημόρια ανά 2 εκατοστά σε όλη την έκταση της βλάβης, τακτική που έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει την πιθανότητα επιτυχούς διάγνωσης οποιουδήποτε βαθμού δυσπλασιάς, συγκριτικά με την τυχαία δειγματοληψία. Νέες μέθοδοι διάγνωσης, όπως η ηλεκτρονική χρωμοενδοσκόπηση, η ενδομικροσκόπηση μέσω laser κ.α. δείχνουν να αυξάνουν τις πιθανότητες διάγνωσης νεοπλασίας σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett, με ακρίβεια που αγγίζει το 92%, χωρίς όμως ακόμη να υπάρχουν ολοκληρωμένες μελέτες σύγκρισης.

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Στα πλαίσια της προσπάθειας για έλεγχο των συμπτωμάτων παλινδρόμησης και ίασης του βλεννογόνου του οισοφάγου, ενδείκνυται η φαρμακευτική αγωγή με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (PPI’s), κάτι το όποιο όμως δεν μειώνει τον κίνδυνο προσβολής από καρκίνο του οισοφάγου. Η παρουσία οισοφάγου Barrett από μόνη της δεν θα πρέπει να θεωρείται ένδειξη για χειρουργική επέμβαση.

Σε έρευνα που έγινε σε διάφορα κέντρα της Ευρώπης σε 554 ασθενείς με γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση, εκ των οποίων 60 είχαν και μετάπλαση Barrett, τα 3ετή αποτελέσματα έδειξαν ότι δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές ανάμεσα στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε κάποιο είδος χειρουργείου με σκοπό την άρση της παλινδρόμησης και σε αυτούς που τους χορηγήθηκε καθημερινή θεραπεία με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (PPI´s), όσον αφορά την βελτίωση των συμπτωμάτων και το επίπεδο ζωής. Ωστόσο τα αποτελέσματα στηρίχθηκαν στην συμπτωματολογία, ενώ δεν μελετήθηκε η εξέλιξη της νόσου. Σε ανάλογη μετανάλυση 34 μελετών, δεν παρατηρήθηκε αξιοσημείωτη διαφορά ανάμεσα στις 2 ομάδες, όσον αφορά στον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του οισοφάγου.

Η ενδοσκόπηση παρέχει τη δυνατότητα  θεραπευτικών επιλογών. Στις ενδοσκοπικές θεραπευτικές τεχνικές περιλαμβάνονται: η εκτομή του βλεννογόνου (EMR- endoscopic mucosal resection) και η εξάλειψη του μεταπλασμένου επιθηλίου με τη χρήση διαφόρων τεχνικών, όπως η εκτομή με ραδιοκύματα, η φωτοθεραπεία , η κρυοθεραπεία (cryoablation) και η πήξη με αργόν (argon plasma coagulation). Το μέγιστο όφελος από την ενδοσκοπική εκτομή του βλεννογόνου έχουν οι ασθενείς με καρκίνο του οισοφάγου, ο οποίος προσβάλλει μόνο το βλεννογόνο χωρίς να διαπερνά την βασική μεμβράνη (in situ carcinoma), όπου η πιθανότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων είναι μικρότερη του 3%, καθώς και αυτοί με υψηλού βαθμού δυσπλασία. Αντιθέτως, η ενδοσκοπική εκτομή του βλεννογόνου δεν ενδείκνυται σε ασθενείς με Barrett άνευ δυσπλασίας ή με χαμηλόβαθμη δυσπλασία, καθώς το όφελος από μία τέτοια μέθοδο συγκριτικά με το ποσοστό επιτυχίας και τον κίνδυνο επιπλοκών από μια τέτοια επέμβαση δεν είναι ανάλογο.

Η χειρουργική στον οισοφάγο Barrett περιλαμβάνει τις αντιπαλινδρομικές επεμβάσεις (με βασικό εκπρόσωπο την πλήρη θολοπλαστική- θολοπλαστική Nissen) και την ολική οισοφαγεκτομή χωρίς λεμφαδενικό καθαρισμό.

Συμπερασματικά, η μέθοδος προσέγγισης και θεραπείας ασθενών με οισοφάγο Barrett, εξαρτάται από την παρουσία η μη, οποιουδήποτε βαθμού δυσπλασίας, η οποία προκύπτει ύστερα από την ενδοσκοπική λήψη βιοψίων.

  • Οισοφάγος Barrett άνευ δυσπλασίας: οι ασθενείς αυτοί έχουν δύο επιλογές. Είτε την εφ’ όρου ζωής λήψη αναστολέων της αντλίας πρωτονίων (PPI’s) και τον ενδοσκοπικό έλεγχο σε ένα χρόνο και ανά 2-3 χρόνια. Είτε την δυνατότητα να υποβληθούν σε θολοπλαστική κατά Nissen και να συνεχίσουν τον ενδοσκοπικό έλεγχο ανά 2-3 χρόνια.
  • Οισοφάγος Barrett με χαμηλόβαθμη δυσπλασία: στους ασθενείς αυτούς συνίσταται η ενδοσκοπική καταστροφή του μεταπλαστικού επιθηλίου με ραδιοσυχνότητες (HALO) και στη συνέχεια η εφ’ όρου ζωής λήψη των PPI’s ή -εάν δεν επιθυμούν να εξαρτώνται από φάρμακα- η θολοπλαστική κατά Nissen. Και πάλι συνίσταται ο τακτικός ενδοσκοπικός έλεγχος ανά 2ετία.
  • Οισοφάγος Barrett με υψηλόβαθμη δυσπλασία: στους ασθενείς αυτούς συνίσταται η ενδοσκοπική αφαίρεση του μεταπλαστικού βλεννογόνου ή η ολική οισοφαγεκτομή χωρίς λεμφαδενικό καθαρισμό (δια του διαφράγματος- transhiatal). Εάν ο ασθενής διαλέξει την επιλογή της ενδοσκοπικής αφαίρεσης του βλεννογόνου (EMR) τότε  η εφ’ όρου ζωής λήψη των PPI’s ή -εάν δεν επιθυμούν να εξαρτώνται από φάρμακα- η θολοπλαστική κατά Nissen κρίνεται απαραίτητη. Και πάλι συνίσταται ο τακτικός ενδοσκοπικός έλεγχος ανά 2ετία.
  • In situ carcinoma: η καλύτερη επιλογή για τους ασθενείς αυτούς είναι να υποβληθούν σε ολική οισοφαγεκτομή χωρίς λεμφαδενικό καθαρισμό (καθώς η πιθανότητα να υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις είναι πολύ μικρή). Συνιστάται ο τακτικός ενδοσκοπικός έλεγχος σύμφωνα με τις οδηγίες του θεράποντα ιατρού.