“Ιπποκράτειο” Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών | Α’ Προπαιδευτικη Χειρουργικη Κλινικη Πανεπιστημιου Αθηνων


Λεμφώματα Στομάχου

MALT LYMPHOMA- MUCOSA ASSOCIATED LYMPHOID TISSUE

 

ΓΕΝΙΚΑ

Το πρωτοπαθές λέμφωμα στομάχου είναι μια σχετικά σπάνια οντότητα. Συνήθως, το λέμφωμα αφορά τα κύτταρα του λεμφικού συστήματος, τα οποία βρίσκονται στους λεμφοειδείς ιστούς, όμως σε ποσοστό 25-50% το λέμφωμα μπορεί να εμφανιστεί σε μη λεμφοειδικούς ιστούς, με το στομάχι να αποτελεί την πιο συχνή θέση εντόπισης (50-60%). Ακολουθούν το λεπτό (30%) και το παχύ έντερο (10%). Στις περιπτώσεις που το πρωτοπαθές λέμφωμα εντοπίζεται στο στομάχι, αυτό εξορμά από τον βλεννογόνιο ή τον υποβλεννογόνιο χιτώνα, πιο συγκεκριμένα από τον αποκαλούμενο λεμφοειδικό ιστό του βλεννογόνου (MALT), ο οποίος συνήθως υπερτρέφεται μετά από κάποιο χρόνιο λοιμώδη ερεθισμό του στομάχου (π.χ. λοίμωξη με το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού). Συνήθως το λέμφωμα του στομάχου είναι από Β-κύτταρα non- Hodgkin.

 

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Το λέμφωμα του στομάχου αποτελεί περίπου το 5% των νεοπλασμάτων του στομάχου. Είναι ο δεύτερος σε συχνότητα καρκίνος στομάχου μετά το αδενοκαρκίνωμα. Εμφανίζεται συνήθως μετά την ηλικία των 50 ετών με μέση ηλικία εμφάνισης τα 60-65 έτη, όμως μπορεί να αναπτυχθεί και σε νεώτερους ασθενείς (20-25 ετών). Είναι 2-3 φορές πιο συχνό σε άντρες.

 

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Παράγοντες κινδύνου εκτός από την ηλικία και το φύλο είναι επίσης:

  • Η χρόνια λοίμωξη με το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (H.pylori), ενοχοποιείται για την ανάπτυξη γαστρικού λεμφώματος. Το 50% του πληθυσμού της γης έχει χρόνια λοίμωξη με H.pylori. Η λοίμωξη με H.pylori αυξάνει κατά 6 φορές τον κίνδυνο για ανάπτυξη γαστρικού λεμφώματος. Το 95% των ασθενών με λέμφωμα στομάχου είχαν χρόνια λοίμωξη με H.pylori. Στην ανάπτυξη του λεμφώματος φαίνεται πως παίζουν ρόλο και άλλοι παράγοντες, καθώς μόλις το 0,01% των ασθενών με χρόνια λοίμωξη από H.pylori θα αναπτύξουν λέμφωμα στομάχου.
  • Άλλες χρόνιες λοιμώξεις όπως λοίμωξη με τον ιό HIV ή HCV.
  • Αυτοάνοσες διαταραχές του θυρεοειδούς ή των σιελογόνων αδένων.
  • Κοιλιοκάκη.

 

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Τα αρχικά συμπτώματα περιλαμβάνουν τον κοιλιακό πόνο και το αίσθημα κορεσμού μετά την λήψη μικρής ποσότητας τροφής. Τα συμπτώματα αυτά δεν είναι ειδικά και οδηγούν στην καθυστέρηση της διάγνωσης. Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν την απώλεια βάρους, την ανορεξία, τη ναυτία, τους εμέτους, το αίσθημα πληρότητας του στομάχου, και πιο σπάνια τους νυχτερινούς ίδρωτες, την αδυναμία, τον ίκτερο , τον πυρετό και την δυσφαγία. Το 30-40% των ασθενών εμφανίζονται με αιματέμεση ή μέλαινες. Η κλινική εξέταση μπορεί να αναδείξει ευαισθησία στην περιοχή του στομάχου (20-35%) και ψηλαφητή μάζα στην περιοχή (17-25%), αλλά στο 50-60% των περιπτώσεων δεν αναδεικνύει κάποια υποκείμενη παθολογία.

 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οι αιματολογικές εξετάσεις δεν είναι διαγνωστικές. Η διάγνωση μπορεί να γίνει με:

  • Ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικό με λήψη βιοψιών. Για τη διάγνωση απαιτείται η λήψη βιοψιών από πολλά μέρη του στομάχου, ενώ οι βιοψίες θα πρέπει να σταλούν για ιστολογική, ανοσοϊστοχημική και γονοτυπική μελέτη. Σε αρκετές περιπτώσεις λεμφώματος χαμηλής κακοήθειας σε αρχικό στάδιο η διάγνωση είναι δύσκολο να τεθεί με τη λήψη βιοψιών και γι’ αυτό επί αυξημένης κλινικής υποψίας, απαιτείται η επανάληψη της εξέτασης μετά από σύντομο χρονικό διάστημα.
  • Αξονική τομογραφία κοιλίας. Μπορεί να αναδείξει την πάχυνση του τοιχώματος του στομάχου ή την ύπαρξη μάζας στο 85% των περιπτώσεων. Στο 50% των περιπτώσεων αναδεικνύεται η ύπαρξη διογκωμένων λεμφαδένων.
  • Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα. Βοηθά να αναδειχθεί η έκταση της νόσου. Το λέμφωμα στο ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα εμφανίζεται ως μία οριζόντια επέκταση μέσα στο τοίχωμα του στομάχου. Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα έχει μεγάλη ακρίβεια (95%) στην διάγνωσή του λεμφώματος και στην ανεύρεση διογκωμένων περιοχικών λεμφαδένων.

 

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Μετά την διάγνωση του λεμφώματος του στομάχου, η σταδιοποίηση βοηθά στον σχεδιασμό της θεραπείας. Η σταδιοποίηση περιλαμβάνει:

  • Αξονική τομογραφία θώρακος, κοιλίας και πυέλου. Δείχνει την επέκταση της νόσου τοπικά (περιορισμένη στον στόμαχο ή επέκταση στα γειτονικά όργανα) και την ύπαρξη ή μη λεμφαδένων άνωθεν και κάτωθεν του διαφράγματος.
  • Ενδοσκοπικός υπέρηχος. Ελέγχει την έκταση της νόσου τοπικά και την ύπαρξη περιοχικών λεμφαδένων.
  • Εξετάσεις μυελού των οστών για τον έλεγχο της συμμετοχής του στην νόσο ή μη.
  • Λαρυγγοσκόπηση για τον έλεγχο της συμμετοχής στην νόσο του δακτυλίου τουWaldayer.

Υπάρχουν πολλά συστήματα σταδιοποίησης της νόσο. Το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο είναι το τροποποιημένο Blackledge σύστημα.

  • Στάδιο Ι: Νόσος περιορισμένη στο γαστρεντερικό σύστημα χωρίς διήθηση τουορογόνου χιτώνα.
  • Στάδιο ΙΙ: Νόσος επεκτεινόμενη ενδοκοιλιακά
    • Συμμετοχή λεμφαδένων:

ΙΙ1 : περιοχικοί λεμφαδένες (γαστρικοί/ μεσεντερίου)

ΙΙ2 : απομακρυσμένοι λεμφαδένες (παραορτικοί/ περιπυλαίοι)

  • Νόσος επεκτεινόμενη πέρα από τον ορογόνο χιτώνα του στομάχου

ΙΙΕ: δίηθηση του ορογόνου χιτώνα ή/και γειτονικών δομών (πάγκρεας, παχύ έντερο) ή διάτρηση ή περιτονίτιδα.

  • Στάδιο IΙΙ: Εκτεταμένη εξωλεμφική νόσος ή νόσος γαστρεντερικού με συμμετοχή λεμφαδένων άνωθεν του διαφράγματος.

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας εξαρτάται από το στάδιο της νόσου και το βαθμό κακοήθειάς της (υψηλή, μέση ή χαμηλή κακοήθεια). Σε χαμηλής κακοήθειας λεμφώματα σταδίου Ι, μετά από θεραπεία εκρίζωσης του H.pylori παρατηρείται υποστροφή του όγκου σε ποσοστό 80% και η μέση 5ετής επιβίωση φτάνει το 95%. Η θεραπεία αυτή δεν έχει επιτυχία σε όγκους μεγαλύτερου σταδίου ή σε όγκους που εκφράζουν μοριακούς δείκτες, οι οποίοι προσδίδουν αυξημένη επιθετικότητα στον όγκο. Το ποσοστό υποστροφής του όγκου σε στάδιο ΙΙ1 μετά την θεραπεία εκρίζωσης του H.pylori φτάνει μόλις το 40%.

5-10% των λεμφωμάτων δεν συνδέονται με την ύπαρξη του H.pylori. Ακόμα δεν υπάρχουν συγκεκριμένες οδηγίες για το ποια στρατηγική θα πρέπει να εφαρμοσθεί για την αντιμετώπιση αυτών των όγκων. Έχουν χρησιμοποιηθεί η ακτινοθεραπεία, η χημειοθεραπεία και το χειρουργείο μόνα ή σε συνδυασμούς και έχουν δώσει διάφορα αποτελέσματα στην επιβίωση και την υποτροπή. Είναι ακόμα υπό μελέτη το εάν η θεραπεία εκρίζωσης έχει αποτελέσματα σε αυτούς τους ασθενείς.

η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται για τη θεραπεία της μη προχωρημένης νόσου. Κατά την χειρουργική επέμβαση συνήθως ο ασθενής υποβάλλεται σε πλήρη/ολική γαστρεκτομή.

Η ακτινοθεραπεία είναι αρκετά αποτελεσματική και ασφαλής και χρησιμοποιείται στην περίπτωση που αποτύχει η θεραπεία εκρίζωσης του H.pylori ή σε περίπτωση που το λέμφωμα δεν συνδέεται με την ύπαρξη H.pylori. Η χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται σε πιο προχωρημένη νόσο.

 

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Στην περίπτωση ελάχιστης υπολειπόμενης νόσου μετά από εκρίζωση του H.pylori προτείνεται η ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού ανά τρίμηνο τον πρώτο χρόνο, ανά τετράμηνο τον δεύτερο χρόνο και ανά εξάμηνο από τον τρίτο ως τον πέμπτο χρόνο. Μετά το πέρας των πέντε ετών και εφόσον η νόσος δεν εξελίσσεται προτείνεται η ετήσια ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού με λήψη βιοψιών.

Στην περίπτωση πλήρους υποστροφής του όγκου προτείνεται ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού ανά 3-6 μήνες για τα πρώτα δύο χρόνια και ανά εξάμηνο για τα επόμενα τρία χρόνια. Μετά το πέρας των πέντε ετών προτείνεται ετήσια ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού με λήψη βιοψιών.



  • Αναζήτηση

     
  • Ψηφοφορίες

    Σχετικά με την αχαλασία ποιο είναι λάθος?

    Δείτε τα αποτελέσματα

    Loading ... Loading ...
©2018 esophagus.gr | Μοναδα Χειρουργικης Ανωτερου Πεπτικου  • Με την υποστήριξη της OpenIT - Υπηρεσίες Πληροφορικής, Αποστολή SMS