Καρκίνος Οισοφάγου, Καρκίνος Στομάχου, Αχαλασία Οισοφάγου, Διαφραγματοκήλη, Παλινδρόμιση, Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμιση

ΓΕΝΙΚΑ

Διαφραγματοκήλη ονομάζεται η πρόπτωση ενός οργάνου της κοιλιακής χώρας στο θώρακα μέσω του διαφράγματος.

Το διάφραγμα διαθέτει 3 οπές διαμέσου των οποίων διέρχονται όργανα ή αγγεία από τον θώρακα προς την κοιλιά. Το οισοφαγικό τρήμα είναι μία οπή του διαφράγματος από όπου ο οισοφάγος περνάει από τον θώρακα προς την κοιλιά. Με τον όρο διαφραγματοκήλη εννοούμε στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων την πρόπτωση μέρους ή ολόκληρου του στομάχου διαμέσου του οισοφαγικού τρήματος από την κοιλιακή χώρα προς τον θώρακα.

Υπάρχουν 4 είδη διαφραγματοκήλης (βλ. εικόνα):

  • Τύπος Ι: Ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη

Η ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη (συχνότητα 85%) δημιουργείται όταν η γαστρο- οισοφαγική συμβολή και μέρος του στομάχου διέρχονται μέσω του οισοφαγικού τρήματος στο οπίσθιο μεσοθωράκιο. Παράγοντες που συμβάλλουν στη δημιουργία αυτού του τύπου διαφραγματοκήλης είναι:

  1. Η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση (δυσκοιλιότητα, κύηση, παχυσαρκία, άρση βαρών)
  2. Η εκφύλιση των ιστών που συγκρατούν την γαστρο-οισοφαγική συμβολή στην ενδοκοιλιακή της θέση λόγω γήρανσης
  • Τύπος ΙΙ: Αληθής παραοισοφαγοκήλη

Στην παραοισοφαγοκήλη (συχνότητα 5%) τμήμα του θόλου του στομάχου διέρχεται από το οισοφαγικό τρήμα με την γαστρο-οισοφαγική συμβολή να παραμένει στην ανατομική της θέση. Οι ασθενείς αυτοί συνήθως είναι ελεύθεροι συμπτωμάτων ΓΟΠ, καθώς η ανατομία της γαστρο-οισοφαγικής συμβολής παραμένει ακέραιη.

Συμπτώματα τα οποία είναι πιθανό να παρουσιάσουν ασθενείς με αληθή παραοισοφαγοκήλη είναι η δυσφαγία, το οπισθοστερνικό άλγος, ο οπισθοστερνικός καύσος, οι αναγωγές και οι έμετοι. Σε σπάνιες περιπτώσεις ο θόλος του στομάχου μπορεί να συστραφεί και να οδηγήσει σε νέκρωση και ρήξη στομάχου.

  • Τύπος ΙΙΙ: Μικτή διαφραγματοκήλη

Είναι διαφραγματοκήλη, στην οποία συνδυάζονται οι τύποι Ι και ΙΙ, δηλαδή ο θόλος του στομάχου διέρχεται προς το μεσοθωράκιο μαζί με την γαστρο-οισοφαγική συμβολή (συχνότητα 10%).  Ο τύπος αυτός διαφραγματοκήλης έχει μικτή συμπτωματολογία, η οποία περιλαμβάνει συμπτώματα και από τους δύο τύπους (Ι και ΙΙ).

  • Τύπος IV: Παραοισοφαγοκήλη περιλαμβάνουσα άλλα ενδοκοιλιακά όργανα εκτός του στομάχου.

Ο τύπος αυτός είναι σχετικά σπάνιος. Το οισοφαγικό τρήμα έχει διαταθεί τόσο πολύ ώστε διαμέσου αυτού προβάλλουν προς το μεσοθωράκιο εκτός του στομάχου και άλλα όργανα όπως λεπτό ή παχύ έντερο ή ο σπλήνας. Εξαιτίας της διαταραχής της ανατομίας μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα εντερικής απόφραξης ή συστροφή στομάχου.

 

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Η ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη συνήθως δεν προκαλεί συμπτώματα, αλλά αυξανόμενου του μεγέθους της διαφραγματοκήλης αυξάνεται και η πιθανότητα εμφάνισης συμπτωμάτων ή/και γαστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης. Αν εμφανιστούν συμπτώματα αυτά περιλαμβάνουν:

  • οπισθοστερνικό άλγος
  • όξινες αναγωγές
  • καύσος
  • μεταγευματικό αίσθημα πληρότητας
  • εμέτους
  • απώλεια βάρους
  • συμπτώματα από το αναπνευστικό
  • αναιμία

 

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Για να τεθεί η διάγνωση θα πρέπει εκτός από τη λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού, το οποίο θα θέσει την υποψία ύπαρξης διαφραγματοκήλης, να γίνουν:

  • Απλή ακτινογραφία θώρακος.

Δεν είναι μεν ειδική εξέταση για τη διάγνωση της νόσου αλλά μπορεί σε σπάνιες περιπτώσεις ευμεγέθους διαφραγματοκήλης να αναδείξει υδραερικό επίπεδο στο μεσοθωράκιο. Δίνει όμως την δυνατότητα να εκτιμηθεί αδρά το εάν υπάρχει κάποια βλάβη στο αναπνευστικό σύστημα

  • Διάβαση οισοφάγου με βάριο.

Έχει αρκετά μεγάλη ευαισθησία για την αναγνώριση της διαφραγματοκήλης αλλά και του τύπου της (βλ. εικόνα).

  • Οισοφαγογαστροσκόπηση.

Αποτελεί αρκετά ευαίσθητη μέθοδο για την αναγνώριση της διαφραγματοκήλης. Ταυτόχρονα μπορούν να εκτιμηθούν και τυχόν επιπλοκές από την γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση που έχει προκληθεί από την διαφραγματοκήλη (οισοφαγίτιδα, οισοφάγος Barrett, έλκος οισοφάγου).

  • Μανομετρία οισοφάγου.

Η μανομετρία οισοφάγου δεν είναι εξέταση εκλογής για την αναγνώριση της διαφραγματοκήλης. Είναι όμως απαραίτητη για την εκτίμηση της κινητικότητας του σώματος του οισοφάγου και την εκτίμηση του κατωτέρου οισοφαγικού σφιγκτήρα, πριν την χειρουργική επιδιόρθωση της διαφραγματοκήλης.

  • Αξονική τομογραφία θώρακος και άνω κοιλίας.

Μπορεί να αναδείξει την ύπαρξη της διαφραγματοκήλης αλλά και να αναδείξει την ύπαρξη οργάνων –εκτός του στομάχου- τα οποία προπίπτουν στο μεσοθωράκιο.

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η απόφαση για τη θεραπεία της διαφραγματοκήλης βασίζεται στην ύπαρξη συμπτωμάτων. Σε περίπτωση που ο ασθενής δεν έχει κανένα σύμπτωμα, τότε δεν απαιτείται κάποια θεραπευτική αντιμετώπιση. Επί παρουσίας συμπτωμάτων, υπάρχουν οι εξής θεραπευτικές επιλογές.

  • Αλλαγή τρόπου ζωής.

Τα συμπτώματα της γαστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης, τα οποία προκαλούνται από την διαφραγματοκήλη μπορούν να βελτιωθούν με αλλαγές του τρόπου ζωής σε ποσοστό 20%. Η απώλεια σωματικού βάρους, περιορισμός της πρόσληψης λιπαρών τροφών, αποφυγή κατάκλισης μετά το γεύμα, κατάκλιση με το κεφάλι σε θέση υψηλότερη από το υπόλοιπο σώμα, ένταξη της άσκησης στην καθημερινότητα.

  • Φαρμακευτική αγωγή.

Η λήψη αντιόξινων φαρμάκων και αναστολέων της αντλίας πρωτονίων, ώστε να επιτευχθεί αναστολή της έκκρισης υδροχλωρικού οξέος από το στομάχι, επιφέρει ελάττωση των συμπτωμάτων της γαστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης (π.χ. οπισθοστερνικό άλγος, καύσος).  Η φαρμακευτική αγωγή δεν μπορεί να επιφέρει καμία βελτίωση σε συμπτώματα που δεν προκαλούνται από την γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση αλλά από την ίδια την διαφραγματοκήλη (π.χ. αναγωγές, μεταγευματικό αίσθημα πληρότητας, αναπνευστικά συμπτώματα). Ένα επιπλέον μειονέκτημα της φαρμακευτικής αγωγής είναι η υποτροπή των συμπτωμάτων μετά τη διακοπή της, με συνέπεια την ανάγκη των ασθενών για μακροχρόνια λήψη αυτών των σκευασμάτων.

  • Χειρουργική επιδιόρθωση.

Οι ενδείξεις για την χειρουργική επιδιόρθωση της διαφραγματοκήλης είναι η επιθυμία του ασθενούς να απαλλαγεί από την καθημερινή και μακροχρόνια λήψη φαρμάκων ή τον περιορισμό στον τρόπο ζωής, η αντένδειξη της λήψης φαρμάκων, η αποτυχία συντηρητικής αγωγής να ελέγξει τα συμπτώματα ή υποτροπή των συμπτωμάτων μετά τη διακοπή ή την προσαρμογή της φαρμακευτικής αγωγής και οι επιπλοκές από την παλινδρόμηση όπως οισοφάγος Barrett, στένωση οισοφάγου, σοβαρού βαθμού οισοφαγίτιδα, έλκος οισοφάγου, επεισόδια εισρόφησης ή πνευμονίας, επιπλοκές από το αναπνευστικό σύστημα.

Σκοπός της χειρουργικής θεραπείας είναι να αναταχθεί η διαφραγματοκήλη, δηλαδή να τοποθετηθεί ξανά ο στόμαχος ή οποιοδήποτε άλλο όργανο συμμετέχει στην κήλη εντός της κοιλιακής χώρας και να συγκλεισθεί η οπή του διαφράγματος έτσι ώστε να μην υποτροπιάσει η διαφραγματοκήλη. Στις περισσότερες περιπτώσεις δημιουργείται και μία καινούρια «βαλβίδα» μεταξύ του στομάχου και του οισοφάγου έτσι ώστε να αποτραπεί η γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση. Η επέμβαση αυτή λέγεται θολοπλαστική, γιατί ο θόλος του στομάχου τυλίγεται γύρω από τον οισοφάγο ώστε να λειτουργεί ως αντιπαλινδρομικός μηχανισμός. Υπάρχουν πολλών ειδών θολοπλαστικές επεμβάσεις και διακρίνονται σε πλήρεις ή ολικές και σε μερικές.

Πλήρης ή ολική θολοπλαστική

Η θολοπλαστική αυτή εφαρμόζεται όταν ο περισταλτισμός του οισοφάγου κριθεί ικανοποιητικός μετά την προεγχειρητική μανομετρία. Η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη είναι η θολοπλαστική 360ο κατά Nissen, η οποία πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1955 στην Ελβετία από τον Δρ. Nissen. Η επέμβαση πραγματοποιείται στις περισσότερες περιπτώσεις λαπαροσκοπικά. Για την δημιουργία της πραγματοποιείται περιέλιξη του θόλου του στομάχου κατά 360° γύρω από τον κατώτερο οισοφάγο. Τα αποτελέσματα της επέμβασης είναι εξαιρετικά, με το 90% των ασθενών να απαλλάσσονται από τα συμπτώματα της παλινδρόμησης.

Μερική θολοπλαστική

Η τεχνική αυτή επιλέγεται σε περιπτώσεις στις οποίες η προεγχειρητική μανομετρία αποκαλύπτει σοβαρή κινητική διαταραχή του σώματος του οισοφάγου, επομένως ο κίνδυνος μετεγχειρητικής δυσφαγίας είναι αυξημένος. Η μερική θολοπλαστική χωρίζεται σε πρόσθια και οπίσθια. Στις πρόσθιες μερικές θολοπλαστικές εντάσσονται η θολοπλαστική κατά Thal και η θολοπλαστική κατά Dor, ενώ στις οπίσθιες η θολοπλαστική κατά Toupet.

Η θολοπλαστική είναι γενικά μία ασφαλής επέμβαση. Η επέμβαση γίνεται λαπαροσκοπικά (με μικρές οπές στο κοιλιακό τοίχωμα). Έτσι είναι λιγότερο τραυματική και απαιτεί λιγότερο χρόνο ανάρρωσης από ένα ανοικτό χειρουργείο. Συνήθως ο ασθενής πρέπει να παραμείνει στο νοσοκομείο 1-2 μέρες μετά την επέμβαση. Ο ασθενής ακολουθεί ειδικό πρόγραμμα επανασίτισης με υγρές αρχικά και ακολούθως με πολτώδεις και μαλακές τροφές. Μετά από 10 ημέρες ο ασθενής μπορεί να τρώει ελεύθερα. Επίσης θα πρέπει να αποφεύγει την έντονη άσκηση και την άρση βαρών για μερικές εβδομάδες μετά την επέμβαση, για να αποτρέψει την δημιουργία μετεγχειρητικής κήλης. Στις επιπλοκές της επέμβασης περιλαμβάνονται: οι κίνδυνοι από την αναισθησία, η διεγχειρητική αιμορραγία και η μετεγχειρητική δυσφαγία. Για να προληφθεί η μετεγχειρητική δυσφαγία λαμβάνονται μέτρα διεγχειρητικά ώστε η θολοπλαστική να μην είναι σφικτή. Μετεγχειρητικά μια ήπια δυσφαγία μπορεί να συμβεί και είναι αναμενόμενη, συνήθως διαρκεί έως 6 μήνες και παρέρχεται από μόνη της. Αν η δυσφαγία όμως είναι σοβαρή και περιορίζει τον ασθενή από την λήψη υγρών ή/και τροφής, θα πρέπει να διορθωθεί χειρουργικά, δηλαδή να ξαναδημιουργηθεί μια πιο χαλαρή θολοπλαστική.

 

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ

Εάν η διαφραγματοκήλη αφεθεί χωρίς θεραπεία τότε με την πάροδο των ετών συνήθως αυξάνεται το μέγεθος της. Αυξανομένου του μεγέθους της, αυξάνεται και η πιθανότητα εμφάνισης γαστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης. Εάν αναπτυχθεί γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση τότε αυτή μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές με τη σειρά της όπως οισοφαγίτιδα, οισοφάγος Barrett, στένωση οισοφάγου, έλκος οισοφάγου, επεισόδια εισρόφησης ή πνευμονίας, επιπλοκές από το αναπνευστικό σύστημα.